Vraag

Hoe kunnen we de continuïteit ziekenhuis – ambulante hulpverlening verbeteren, en met welke organisatorische maatregelen ?

Beschrijving probleem

Op dit moment beschikken we nog niet over organisatorische en concrete maatregelen, ondersteund door diverse tools, met het oog op het optimaal verzekeren van de transitie tussen ziekenhuis en ambulante hulpverlening.  Iets wat wel eens zorgt voor een toename van symptomen bij de patiënt.  Bij ons is er het risico dat een medewerker van het mobiele team (of een case manager) in zijn hoekje op zichzelf zit te werken, geen contact opneemt met de patiënt en zijn primaire netwerk gedurende de hospitalisatie en dus een dergelijke transitie niet plant.  Als je dit dan bekijkt in Lausanne, en de zorg die besteed wordt aan een dergelijke overgang, dan zou dit ook hier zonder twijfel wenselijk zijn want bij ons wordt dit volkomen verwaarloosd

Gevolg - effect

Zonder een dergelijke transitieprocedure is het lastig, als medewerker van een mobiel team (of case manager), om een vertrouwensband en een alliantie met de patiënt op te bouwen.  Bovendien is het een gemiste kans om de patiënt beter te leren kennen, zijn problemen en zijn noden te vatten, en tevens zijn interne en externe resources of draagkracht te benutten.  Onderzoek toont aan dat, zonder een specifieke begeleidingsmaatregel, ongeveer 50 % van de patiënten zich niet naar de eerste afspraak begeven (of dit nu met de psychiater, psycholoog, thuisverpleegkundige is) na een periode van hospitalisatie.  En de patiënten die deze eerste afspraak missen, hebben tweemaal meer kans op een heropname in hetzelfde jaar dan patiënten die op de afspraak waren

To do

To do :  behoedzaam aandacht besteden aan de transitie tussen ziekenhuis en extern aan het ziekenhuis :  contact opnemen met de patiënt en zijn netwerk gedurende de hospitalisatie, een ontslagplan en een gezamenlijk zorgproject uitwerken, net zoals het uitwerken van concrete projecten in het dagelijkse leven van de patiënt, en dit voorafgaand aan elke mogelijke tenlasteneming door het mobiele team

Thema

Opstart en verdere ontplooiing van mobiele teams

Subrubriek - topic

kritische succesfactoren in kader van opstart en verdere ontplooiing

Referentie -  contact

Olivier Ciarlan, psychologue, EM d’Henri Chapelle

Mobiel team

2B

Project

RéSME

Buitenlandse stage - plaats

Lausanne (CMT)

Datum

februari 2014