Question

Comment mettre en place des relais qui permettent de consolider les acquis du suivi intensif dans le réseau sur le long terme et éviter les rechutes ?

Description problème

Nous ne parvenons pas facilement à mobiliser les ressources autour de l’usager et disponibles autour de l’équipe EMSI

Impact -  Conséquence

Il est difficile à limiter des objectifs du suivi intensif et les relayer, et pour éviter les problèmes liés à la création de liens de dépendance

To do

Pistes de réflexion :

- Envisager le suivi intensif non pas comme « pour une durée de 30 jours » mais comme « jusqu’à 30 jours » pour établir des relais plus tôt.

- Ne pas vouloir être utile qu’à l’usager mais chercher à rendre les compétences au réseau et aux proches.

- Evoquer la fin de suivi dès le premier entretien

- Interpeller plus les intervenants et la famille, chercher des partenaires de soins déjà présents.

- Mettre les ressources en  mouvement pour qu’ils puissent continuer à travailler. Renforcer le rôle prioritaire du réseau présent sur le long terme (proches et professionnels).

- Mobiliser la famille quand cela nous semble pertinent et pouvoir maintenir notre cadre de travail quand l’usager se montre réticent à cette façon de travailler.

- Renforcer les liens de collaboration avec les intervenants du réseau, continuer de présenter l’EMSI et ses missions, et continuer le partage de situations dans le réseau.

- Maintenir, renforcer les entretiens post-suivis 15 jours après la fin des suivis.

- Maintenir, renforcer les entretiens de relais en fin de suivi en collaboration avec les professionnels qui travaillent sur le long terme (médecin traitant, soignants de l’équipe 2B, psychologues …), renforcer les concertations.

- Continuer d’établir un plan de crise conjoint en collaboration avec l’usager et ses proches

Thème

Mise en route et développement /déploiement ultérieur des équipes mobiles

Sous rubrique

facteurs de succès critiques pour la mise en route et développement/déploiement ultérieur

Référence - contact

Nicolas Berghe, Dr Virginie Jeanmart

Equipe mobile

2a

Projet

Hainaut Occidental

support local + nom expert

Frédéric Mauriac

Date

septembre 2014