Question

Comment pouvons-nous améliorer la continuité hospitalo-ambulatoire, avec quelles mesures organisationnelles ? 

Description problème

Pour le moment, nous manquons encore des mesures organisationnelles et concrètes, accompagnés par de différents outils, afin d’assurer au mieux la transition hospitalo-ambulatoire, souvent sujette à la péjoration des symptômes du patient. Une procédure de transition, comme expérimenté à Lausanne, nous semble donc tout à fait souhaitable et le soin à y apporté semble, ici, parfois négligé. Il est le risque qu’un membre de l’équipe mobile (ou case manager) travaille seul dans son coin, ne pas se mettre en contact avec le patient et son réseau primaire lors de son hospitalisation, ne pas prévoir cette transition

Impact -  Conséquence

Sans une telle procédure de transition il est difficile, comme membre de l’équipe mobile (ou case manager), d’établir un lien de confiance et une alliance avec le patient.  En outre, on manque l’opportunité d’apprendre à mieux connaître le patient, de cibler ses difficultés, ses besoins, mais aussi ses ressources internes et externes.

Des résultats d’études interpellant montrent que, sans mesures d’accompagnement particulières, environ 50% des patients ne se rendent pas au premier rendez-vous (psychiatre, psychologue, infirmier à domicile,…) après une hospitalisation et les patients sans rendez-vous, ont deux fois plus de chance d’être ré-hospitalisés dans la même année que les patients s’étant rendu à un premier rendez-vous

To do

To do : soigner la transition hôpital/extérieur dès l’hospitalisation : prendre contact avec le patient et son réseau pendant son hospitalisation et élaborer un plan de sortie et un projet de soin commun ainsi que l’élaboration de projets concrets dans la vie quotidienne du patient avant toute prise en charge en équipe mobile

Thème

Mise en route et développement /déploiement ultérieur des équipes mobiles

Sous rubrique

facteurs de succès critiques pour la mise en route et développement/déploiement ultérieur

Référence - contact

Olivier Ciarlan, psychologue, EM d’Henri Chapelle

Equipe mobile

2B

Projet

RéSME

stage à l'étranger + lieu

Lausanne (CMT)

Date

février 2014